LES ARTÉRITES DES MEMBRES INFERIEURS

DÉFINITION

Oblitération progressive ou aiguë des artères des membres. L'athérosclérose est l'étiologie la plus répandue. Mais il existe d'autres étiologies. Il convient de distinguer:

L'artérite oblitérante chronique

L'artérite diabétique

La thrombo-angéite ou Maladie de Burger

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1. L'artérite oblitérante chronique: Touche essentiellement les membres inférieurs mais elle peut sièger au niveau des membres supérieurs, du cerveau ou des viscères. C'est l'intima ou la partie profonde de la média qui s'infiltre de dépôts lipidiques. Ceux-ci peuvent se calcifier. L'intima finit par céder en faisant des aspérités dans la lumière vasculaire. Au contact de ces irrégularités, se déposent des plaquettes. L'ensemble donne des conditions favorables à l'obstruction par un caillot.

2. L'artérite diabétique: Touche les vaisseaux distaux (yeux, membres supérieurs et membres inférieurs). Il existe un épaississement de la média par développement des fibres musculaires lisses et déposition de produits lipidiques qui peuvent se calcifier.

3. La thromboangéite: Développement des fibres musculaires lisses de la média avec évolution vers la dégénérescence. L'obstruction se fait par enserrement. Toutes les artères sont touchées.

CLINIQUE

"TYPE DE DESCRIPTION: ARTÉRITE OBLITERANTE CHRONIQUE DES MEMBRES INFÉRIEURS"

4 stades:

· Stade de latence: Aucun signe clinique
· Stade de claudication intermittente
· Stade de douleurs de décubitus
· Stade de gangrène

Bilan:

· Recherche des pouls périphériques, examen de la peau (Sécheresse, couleur)
· Bilan cardiaque: Auscultation, ECG et échographie cardiaque
· Bilan général
· Facteurs de risque: Obésité, diabète, tabagisme, alcoolisme, HTA, insuffisance coronarienne, antécédents familiaux cardio-vasculaires.
· Doppler des membres inférieurs
· Artériographie des membres inférieurs (En cas d'indication chirurgicale)

ÉVOLUTION

Lente mais peut être précipitée par une obstruction.

TRAITEMENT

Règles hygiéno-diététiques:

· Arrêt du tabac
· Régime diététique
· Hygiène des pieds
· Rééducation: Marche et réadaptation à l'effort

Traitement médicamenteux:

· Anticoagulants: En cas d'ischémie aiguë
· Anti-agrégants plaquettaires
· Vasodilatateurs

Traitement chirurgical:· Chirurgie de revascularisation

· Endartériectomie
· Pontages
· Résection-greffe
· Chrirurgie symptomatique: Sympathectomie
·Chirurgie de nécessité: Amputation

INSUFFISANCE CORONARIENNE

L'angor d'effort (angine de poitrine) correspond à un syndrôme physio-clinique. C'est l'expression douloureuse de l'anoxie myocardique. L'insuffisance du débit coronarien entraîne une ischémie du myocarde:

Diminution des apports énergétiques (nutriments, oxygène)

Accumulation de catabolites (toxicité).



ETIOLOGIE

Est dominée par l'athérosclérose.

A part L'angine de poitrine sans obstruction coronarienne. Principales causes:

Valvulopathies

HTAP

Troubles du rythme cardiaque

HTA

Anémie


EPIDEMIOLOGIE

Prévalence: 1.6 chez l'homme, 1.2 chez la femme
Incidence: 0.6 % entre 30 et 39 ans - 2.6 % entre 40 et 49 ans - 3.7 % entre 50 et 59 ans

Facteurs de risque:

Hyperlipidémie: Cholestérol (< 200 mg/ dl);LDL cholestérol (< ou = 130 mg/DL) et HDL cholestérol
Hypertension artérielle: Modifications cellulaires (Rénine...)
Diabète
Tabagisme
Antécédents familiaux.

ETUDE CLINIQUE

Symptomatologie:

Douleur caractéristique: Rétrosternale, paroxystique, ascendante, constrictive. Dérivés nitrés efficaces en moins de 2 minutes.
ECG de repos
ECG d'effort

Milieu spécialisé
Technique: Bicyclette ergométrique

Tachycardie submaximale

Critère de positivité: Dépression de ST de 2 mm de profondeur.

Coronarographie:

[center]Technique: Sélective
Mortalité: 0.4 %
Résultats: Sténoses, Occlusions, circulation collatérale, calcifications

Echographie cardiaque

Scintigraphie myocardique:

Cinétique
Fraction d'éjection ventriculaire

EVOLUTION


Lente

Complications:

Infarctus
Insuffisance cardiaque
Mort subite


TRAITEMENT


Antalgique
Coronarodilatateurs
Bétabloquants
Sédatifs
Hygiène de vie
Kinésithérapie: Réadaptation à l'effort selon les différentes phases.
Dilatation, Laser, prothèse
Chirurgie: Pontages coronariens

Angine de poitrine ou Angor

I . Introduction:  

Ischémie du myocarde résultant d'une diminution du débit sanguin dans les coronaires (artères) lié au rétrécissement de ces artères par des plaques d'athérome ou par des spasmes de ces mêmes artères.

Hypovascularisation du myocarde avec baisse de l'apport en oxygène (hypoxie) surtout à l'effort ou bien ou changements thermiques.

L' Angor entraîne une douleur vive à l'effort alors que l'Infarctus du myocarde est une obstruction d'une artère coronaire rétrécie par un caillot et entraîne une nécrose du muscle myocardique.

2 types:

Angor stable qui survient lors d'effort important.

Angor  instable avec risque d'évolution vers IDM en l'absence de traitement (syndrome de menace).

II . Facteurs de risques:

- tabac

- hypertension artérielle

- hypercholestérolémie

- stress

- diabète

- sédentarité

- obésité

- facteurs génétiques

Tous ces facteurs interviennent dans la constitution de l'athérome ou  dans le rétrécissement des coronaires (perte de l'élasticité)

La maladie athéromateuse touche avec prédilection:

- les artères coronaires (Angor, infarctus du myocarde)

- les artères des membres inférieurs (artérites, artériopathies)

- les carotides ( accidents vasculaires cérébraux)

- les artères rénales (insuffisance rénale)

III . Angor instable:

Syndrome coronarien aiguë , urgence médicale, qui risque de se compliquer en IDM et troubles du rythme ventriculaire grave avec risque de mort subite. 

ce syndrôme est dit instable car il comprend:

- début brutal, sans signes annonciateurs chez quelqu'un qui jusque là est asymptomatique

- augmentation de la fréquence, de l'intensité et de la durée de la douleur de façon brutal en comparaison avec un angor stable

- douleur survenant la nuit et au repos durant environ 15 à 20 minutes

4 formes cliniques:

Angor de novo: angor récent (moins d'1 mois) grave d'emblée

Angor crescendo: angor qui s'aggrave

Angor spontané: angor de repos

Menace d'extension après infarctus du myocarde

Données biologiques:

Électrocardiogramme

Onde T négative, sus ou sous décalage de ST, ou normal.

Il faut essayer d'avoir des ECG per critiques (pendant la crise)

Il est primordial d'avoir un ECG de référence hors crise pour surveiller les modifications électriques

Électrocardiogramme d'effort

Ne peut être effectué qu'au plus bas niveau d'effort

Enzymes

Enzymes  normales

Troponines légèrement augmentées

Conduite à tenir

Hospitalisation, scope, perfusion en Soins intensifs

Repos au lit en position demi-assise

Oxygène 4 à 6 L /min

Traitement

Trinitrine (Intra- Veineuse)

Anticoagulants (Héparine à bas poids moléculaire "HPBM" à doses efficaces)

Aspirine

Bêta bloquants

Inhibiteurs calciques

Examens:

Coronarographie

3 possibilités thérapeutiques:

- Traitement  médical

- Angioplastie coronaire

- Pontage  aorto-coronarien

IV . Angor stable: 

Douleur angineuse aux effort importants

Survient à l'effort ou lors d'une contrariété

Cède à l'arrêt de l'effort quelques minutes après

Calmé à la TNT en sublingual

Durée de 10 à 15'

Rétro sternal à type d'étau irradiant (oppression, constrictions rétrosternales) vers mandibule, bras, dos et épigastre.

Conduite à tenir:

Bilan:

ECG: normal en dehors des crises

Épreuve d'effort

Scintigraphie d'effort

Échographie sous Dobutamine

Coronarographie

Évaluation de la fonction ventriculaire gauche: échographie

Bilan des facteurs de risques 

- baisse de l'apport en graisse (régime) ou hypolipidémiants

- arrêt du tabac

- activité physique modérée et mesurée

Bilan vasculaire artériel complet

Prise en charge socioprofessionnelle

V.  Diagnostic différentiel:

- Infarctus du myocarde

- pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire...)

- pathologies abdominales (perforation...)

- douleur précordiale chez les anxieux

- Péricardites aigües

- Douleurs rhumatismales (arthrose vertébrale...)

VI . Complications: 

- infarctus du myocarde

- insuffisance cardiaque

- troubles du rythme (hyperexcitabilité)

- syndrôme de menace (angor chronique proche de l'infarctus)

VII . Traitement général :

Traitement médical

traitement  de la crise :

Il a pour but de diminuer le travail du cœur , de faciliter la circulation coronaire en diminuant la consommation en oxygène du muscle

-Dérivés nitrés (Trinitrine):

diminution de la consommation d'oxygène du myocarde en permettant une meilleure perfusion coronaire des zones myocardique les plus touchées par l'ischémie

- béta-bloquants :

diminution de la consommation d'oxygène du myocarde en diminuant la contractilité cardiaque par son action badycardisante

- inhibiteurs calciques:

ils ont une action anti-spastique sur le muscle cardiaque grâce à la pénétration cellulaire du calcium, ils diminuent aussi la consommation myocardique en oxygène

- anti-agrégant plaquettaire ou anti-coagulant:

permettent de fluidifier le sang et de diminuer les dépôts nouveaux d'athérome au niveau des vaisseaux 

-anti-angineux et anti-arythmiques:

L'amiodarone (cordarone) et le molsidamide (corvasal) diminuent la consommation en oxygène  et favorise le flux coronarien vers la zone myocardique ischémique

- sédatifs:( non systématique)

traitement ne traitant pas la crise mais permettant de la supporter sans trop d'angoisse

- anti-hypertenseurs:( non systématique)

- analgésie:( non systématique)

traitement  de fond :

C'est la lutte contre les facteurs de risque:

- arrêt du tabac

- traitement de l'hypertension

- régime diabétique, hypolipidique...

conseil pour une meilleure hygiène de vie

Traitement chirurgical

Ce sont les techniques de revascularisation:

- pontage auto veineux aorto-coronaire:

Suite au prélèvement d'une veine (saphène ) le plus souvent, celle-ci est placée entre l'aorte et une artère coronarienne en aval de la sténose et permet une revascularisation de la partie ischémique du cœur

- pontage mammaire interne:

c'est l'artère mammaire qui peut être implantée en aval de la sténose

- dilatation intra coronarienne d'une sténose serrée proche de l'origine de l'artère (proximale):

C'est l'angioplastie, grâce à un cathétérisme gauche rétrograde sous contrôle radioscopique, on va monter une sonde munie d'un ballonnet au niveau de la zone sténosée et celui-ci une fois gonflé va permettre de dilater le segment obstrué et éventuellement de poser un stent (sorte de grillage cylindrique qui est disposé sur la face interne de l'artère sténosée). Le stent est mis en place grâce au ballonnet.