I . Introduction:
Ischémie du myocarde
résultant d'une diminution du débit sanguin dans les coronaires (artères) lié
au rétrécissement de ces artères par des plaques d'athérome ou par des spasmes
de ces mêmes artères.
Hypovascularisation du
myocarde avec baisse de l'apport en oxygène (hypoxie) surtout à l'effort ou
bien ou changements thermiques.
L' Angor entraîne une
douleur vive à l'effort alors que l'Infarctus du myocarde est une obstruction
d'une artère coronaire rétrécie par un caillot et entraîne une nécrose du
muscle myocardique.
2 types:
Angor stable qui
survient lors d'effort important.
Angor instable avec risque d'évolution vers IDM en
l'absence de traitement (syndrome de menace).
II . Facteurs de risques:
- tabac
- hypertension
artérielle
- hypercholestérolémie
- stress
- diabète
- sédentarité
- obésité
- facteurs génétiques
Tous ces facteurs
interviennent dans la constitution de l'athérome ou dans le
rétrécissement des coronaires (perte de l'élasticité)
La maladie athéromateuse
touche avec prédilection:
- les artères coronaires
(Angor, infarctus du myocarde)
- les artères des
membres inférieurs (artérites, artériopathies)
- les carotides (
accidents vasculaires cérébraux)
- les artères rénales
(insuffisance rénale)
III . Angor instable:
Syndrome coronarien
aiguë , urgence médicale, qui risque de se compliquer en IDM et troubles du
rythme ventriculaire grave avec risque de mort subite.
ce syndrôme est dit
instable car il comprend:
- début brutal, sans
signes annonciateurs chez quelqu'un qui jusque là est asymptomatique
- augmentation de la fréquence,
de l'intensité et de la durée de la douleur de façon brutal en comparaison avec
un angor stable
- douleur survenant la
nuit et au repos durant environ 15 à 20 minutes
4 formes cliniques:
Angor de novo: angor
récent (moins d'1 mois) grave d'emblée
Angor crescendo: angor
qui s'aggrave
Angor spontané: angor de
repos
Menace d'extension après
infarctus du myocarde
Données biologiques:
Électrocardiogramme
Onde T négative, sus ou
sous décalage de ST, ou normal.
Il faut essayer d'avoir
des ECG per critiques (pendant la crise)
Il est primordial
d'avoir un ECG de référence hors crise pour surveiller les modifications
électriques
Électrocardiogramme d'effort
Ne peut être effectué qu'au plus bas niveau
d'effort
Enzymes
Enzymes normales
Troponines légèrement
augmentées
Conduite à tenir
Hospitalisation, scope,
perfusion en Soins intensifs
Repos au lit en position
demi-assise
Oxygène 4 à 6 L /min
Traitement
Trinitrine (Intra-
Veineuse)
Anticoagulants (Héparine
à bas poids moléculaire "HPBM" à doses efficaces)
Aspirine
Bêta bloquants
Inhibiteurs calciques
Examens:
Coronarographie
3 possibilités
thérapeutiques:
- Traitement médical
- Angioplastie coronaire
-
Pontage aorto-coronarien
IV . Angor
stable:
Douleur angineuse aux
effort importants
Survient à l'effort ou
lors d'une contrariété
Cède à l'arrêt de
l'effort quelques minutes après
Calmé à la TNT en sublingual
Durée de 10 à 15'
Rétro sternal à type
d'étau irradiant (oppression, constrictions rétrosternales) vers mandibule,
bras, dos et épigastre.
Conduite à tenir:
Bilan:
ECG: normal en dehors
des crises
Épreuve d'effort
Scintigraphie d'effort
Échographie sous
Dobutamine
Coronarographie
Évaluation de la
fonction ventriculaire gauche: échographie
Bilan des facteurs de
risques
- baisse de l'apport en
graisse (régime) ou hypolipidémiants
- arrêt du tabac
- activité physique
modérée et mesurée
Bilan vasculaire
artériel complet
Prise en charge
socioprofessionnelle
V. Diagnostic
différentiel:
- Infarctus du myocarde
- pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire...)
- pathologies abdominales (perforation...)
- douleur précordiale chez les anxieux
- Péricardites aigües
- Douleurs rhumatismales (arthrose vertébrale...)
VI . Complications:
- infarctus du myocarde
- insuffisance cardiaque
- troubles du rythme (hyperexcitabilité)
- syndrôme de menace (angor chronique proche de l'infarctus)
VII . Traitement général :
Traitement médical
traitement de la
crise :
Il a pour but de
diminuer le travail du cœur , de faciliter la circulation coronaire en
diminuant la consommation en oxygène du muscle
-Dérivés nitrés
(Trinitrine):
diminution de la
consommation d'oxygène du myocarde en permettant une meilleure perfusion
coronaire des zones myocardique les plus touchées par l'ischémie
- béta-bloquants :
diminution de la
consommation d'oxygène du myocarde en diminuant la contractilité cardiaque par
son action badycardisante
- inhibiteurs calciques:
ils ont une action
anti-spastique sur le muscle cardiaque grâce à la pénétration cellulaire du calcium,
ils diminuent aussi la consommation myocardique en oxygène
- anti-agrégant
plaquettaire ou anti-coagulant:
permettent de fluidifier
le sang et de diminuer les dépôts nouveaux d'athérome au niveau des
vaisseaux
-anti-angineux et
anti-arythmiques:
L'amiodarone (cordarone)
et le molsidamide (corvasal) diminuent la consommation en oxygène et
favorise le flux coronarien vers la zone myocardique ischémique
- sédatifs:( non
systématique)
traitement ne traitant
pas la crise mais permettant de la supporter sans trop d'angoisse
- anti-hypertenseurs:(
non systématique)
- analgésie:( non
systématique)
traitement de fond
:
C'est la lutte contre les facteurs de risque:
- arrêt du tabac
- traitement de
l'hypertension
- régime diabétique,
hypolipidique...
conseil pour une
meilleure hygiène de vie
Traitement chirurgical
Ce sont les techniques
de revascularisation:
- pontage auto
veineux aorto-coronaire:
Suite au prélèvement
d'une veine (saphène ) le plus souvent, celle-ci est placée entre l'aorte et
une artère coronarienne en aval de la sténose et permet une revascularisation
de la partie ischémique du cœur
- pontage mammaire
interne:
c'est l'artère mammaire
qui peut être implantée en aval de la sténose
- dilatation intra
coronarienne d'une sténose serrée proche de l'origine de l'artère (proximale):
C'est l'angioplastie,
grâce à un cathétérisme gauche rétrograde sous contrôle radioscopique, on va
monter une sonde munie d'un ballonnet au niveau de la zone sténosée et celui-ci
une fois gonflé va permettre de dilater le segment obstrué et éventuellement de
poser un stent (sorte de grillage cylindrique qui est disposé sur la face
interne de l'artère sténosée). Le stent est mis en place grâce au ballonnet.
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