Hémophilie

Définition
C’est un déficit de la protéine de la coagulation quand le déficit concerne le facteur 8 on parle d’hémophilie A et quand le déficit concerne le facteur 9 on parle d’hémophilie B.

Généralités
C’est une maladie héréditaire liée au chromosome X, seul les garçons seront malades et les filles seront conductrices.

Signes cliniques
1. Hémarthrose : se sont des épanchements sanguins articulaires et qui touchent les grosses articulations.
2. Hématomes : ils peuvent se localiser au niveau de la planche de la bouche et du larynx.
3. Les hémorragies extériorisent : surviennent surtout lors d’une chute de dents ou lors d’une circoncision.

Signes biologiques
1. Bilan d’hémostase : qui permet de faire le dosage des facteurs 8 et 9 et de poser le diagnostic de l’hémophilie.
2. NFS : à la recherche d’une anémie.

Traitement
1. Traitement local :
consiste à comprimer la plaie qui saigne.
2. Traitement général :
consiste à faire des transfusions de facteur VIII pour l'hémophilie A et de PPSB pour l'hémophilie B. Le PPSB (Prothrombine, Proconvertine, facteur Stuart et facteur anti hémophilique B est un mélange de produits adaptés au traitement de l'hémophilie B. Avant 1980, on utilisait des cryoprécipités qui étaient d'une utilisation peu pratique.
Il existe en effet plusieurs techniques pour faire remonter le taux de facteurs de coagulation chez l'hémophile. On ne peut se contenter de lui faire de simples transfusions de sang ou de plasma, car il en faudrait de grandes quantités pour obtenir une concentration suffisante et durable de facteur VIII ou IX. Le cryoprécipité est un condensé de plasma préparé à partir d'un seul donneur en congelant puis en décongelant le produit juste avant son utilisation. La seconde technique est le produit lyophilisé préparé à partir d'un pool de donneurs et conservé en flacon.
3. Traitement préventif :
on doit éviter toute traumatisme et tout injection IM, injecter les facteurs anti-hémophilique le jour de l’intervention chirurgicale et ceci jusqu’à la cicatrisation.
4. Traitement de l’hémarthrose :
on doit donner les antalgiques, apporter les facteurs anti-hémophiliques. On donne 20 à 40 unités /kg/j pendant 48h puis on réalise la ponction évacuatrice d’hémarthrose et enfin on donne la corticothérapie pour diminuer le syndrome inflammatoire.

Leucémie aigue

Définition
C’est une maladie hématologique maligne qui correspond à la prolifération médullaire de cellules lymphoïdes jeunes, les lymphoblastes, qui sont des précurseurs des lymphocytes.

Etiologies
Peut être virale, chimique ou en rapport avec des radiations ionisante ou en rapport avec des aberrations chromosomiques.

Signes cliniques
1. syndrome d’insuffisance médullaire : qui peut comporter un syndrome anémique, hémorragique qui est en rapport avec une thrombopénie et un syndrome infectieux.
2. syndrome tumorale : on peut trouver des adénopathies, une splénomégalie, une hépatomégalie et une atteinte osseuse qui est faite de douleurs et de lyse des os.
3. syndrome infiltratif : on peut avoir des infiltrations neuro-méningées, une paralysie faciale par infiltration de la racine du 7e nerf crânien par les blastes. On peut avoir des testicules de volume augmenté, des nodules sous cutanés et une hypertrophie gingivale.

Examens para cliniques
• NFS + Pq : qui va montrer une anémie normochrome normocytaire arégénérative, un taux de plaquette < 50000, GB peuvent atteindre 100000/mm3.
• Myélogramme : qui permet de confirmer le diagnostic de leucémie et va donner le type de cellule maligne. On peut avoir soit leucémie aigue LYMPHO-BLASTIQUE qui est très fréquente chez l’enfant, se caractérise par présence de syndrome tumoral. Leucémie aigue MYELOBLASTIQUE qui est fréquente chez l’adulte et qui se caractérise par l’absence du syndrome tumoral.

Traitement
1. Traitement symptomatique :
on doit corriger l’anémie en transfusant les culots globulaires, corriger le syndrome hémorragique en transfusant les plaquettes, on doit traiter l’infection par une antibiothérapie par voie parentérale.
2. Traitement curatif :
basé sur la chimiothérapie.

Leucémie lymphoïde chronique

Définition
C’est une maladie hématologique maligne, due à une prolifération médullaire de lymphocytes matures, à la différence des cellules lymphoïdes immatures de la leucémie lymphoblastique.

Etiologies
Idiopathique

Signes cliniques
• atteinte des organes hématopoïétiques : on peut avoir des adénopathies, splénomégalie et une hépatomégalie.
• Atteinte viscérale : atteinte du tube digestif qui peut se traduire par des douleurs abdominales, diarrhées, syndrome de malabsorption.
• atteinte pleuro pulmonaire qui peut se traduire par un épanchement pleurale.
• Atteinte cérébrale : qui peut se traduire par une polynévrite.
• Atteinte de la peau : qui peut se traduire par des nodules sous cutanés.

Examens para cliniques
Les signes biologiques sont principalement une augmentation du nombre de lymphocytes à plus de 4 x 109/l, en fait souvent beaucoup plus marquée (supérieure à 50 x 109/l). Au début, c'est la seule anomalie de la numération formule sanguine. Le myélogramme montre une moelle osseuse riche contenant plus de 30% de lymphocytes. La biopsie médullaire (prélèvement d'os contenant de la moelle) confirme le diagnostic. D'autres examens vont déterminer le type de lymphocytes (B en général) et évaluer l'état immunitaire.

Traitement
Les augmentations isolées et modérées de lymphocytes sanguins (stade 0) ne nécessitent pas de traitement mais doivent être surveillées. Pour les stades plus évolués de la maladie, il existe un traitement en général efficace : le Chloraminophène*. Les lymphocytes diminuent alors jusqu'à normalisation ; la rate et les ganglions redeviennent de taille normale. La maladie évolue sur un mode chronique, en général bien supportée pendant des années (pour les stades 0 à 2).
En cas d'échec à ce traitement, on peut utiliser d'autres médicaments. Les rayons (index, Radiothérapie) sont parfois nécessaires. On traitera surtout de façon efficace et prolongée toute infection au cours de la maladie, et on les préviendra par vaccination anti-grippale et injections de gammaglobulines, et par une hygiène buccale et des soins dentaires.v

Les anémies

Caractères généraux du sang
Le sang : suspension de cellules ( globules rouges, globules blancs et plaquettes ) dans un liquide complexe ( plasma ). Après coagulation, le plasma dépourvu de fibrinogène constitue le sérum.
L’hémogramme : examen des éléments figurés du sang
Prélèvement sur anticoagulants sec ( EDTA ) pour :
Analyse quantitative des cellules
Examen morphologique de ces cellules

Anémie : baisse de l’hémoglobine par rapport aux valeurs normales pour l’âge et pour le sexe.
Le Volume Globulaire Moyen et la Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine permettent de caractériser l’anémie.
Il faut également regarder, si la personne est anémiée, si les autres lignées sont touchées ( globules blancs, plaquettes ).
Anémie microcytaire : VGM bas
Si taille globule rouge normale ou grosse, on va faire un dosage des réticulocytes ( cellules avant les globules rouges ). Si réticulocytes élevés, on parle d’anémie régénérative. Si réticulocytes bas, on parle d’anémie arégénérative.
Voir polycopié

Signes cliniques généraux d’une anémie :
Dépendent du mode d’installation de la maladie : aigu ou chronique
Dépend de l’état général du patient
Dépend de la quantité d’hématies perdues
La tolérance fonctionnelle d’une anémie est très importante à vérifier avant de mettre en route un traitement.
- Fatigue, asthénie
- Pâleur des conjonctives
- Dyspnée, essoufflement
- Tachycardie, hypotension, insuffisance cardiaque
- Signes neurologiques : parfois sensation de vertige, céphalées, bourdonnements d’oreille
- Troubles rénaux : insuffisance rénale aiguë
- Certaines anémies peuvent être très bien tolérées

Signes biologiques :
Examens hématologiques
- Hémogramme complet ( taux des plaquettes compris ) et constantes érythrocytaire : précise les caractéristiques de l’anémie, son caractère isolé, ou associé à l’atteinte d’autres lignées sanguines.
- Compte des réticulocytes : précise le caractère central ou périphérique de l’anémie
- Morphologie des hématies sur frottis : peut renseigner sur le mécanisme, et parfois la cause de l’anémie

On peut à ce stade classer l’anémie :
- Anémie isolée ou non
- Centrale non régénérative, ou périphérique régénérative
- Les caractéristiques de l’anémie oriente vers telle ou telle pathologie.

L’interrogatoire du patient ou de son entourage tente de préciser les caractéristiques de l’anémie : hémorragique, traumatique ou autre
Aiguë ou chronique
« familiale » ou acquise
spontanée ou provoquée par un médicament, une infection, une maladie….
La notion de transfusions sanguines et leur rythme ( dossier transfusionnel )
L’examen clinique apprécie la tolérance à l’anémie et en recherche le mécanisme :
- Pâleur
- Hypotension, tachycardie
- Signes hémorragiques extériorisés
- Ictère, cyanose
- Examen hématologique ( foie, rate, ganglions, téguments )

I – Les anémies microcytaires
Anémie caractérisée par un VGM diminué, et en général hypochrome avec un TCMH diminué.
Cela va faire appel à une exploration du métabolisme du fer.
Voir métabolisme du fer
Le fer est capté essentiellement par le fœtus in utéro ( anémie pendant la grossesse ).
Des réserves de fer se font dans le foie : possibilité de doser la ferritine.
A – Anémie microcytaire hypochrome à fer sérique diminué
Elle font rechercher une carence en fer au niveau de l’hématopoïèse, soit par défaut d’utilisation, soit par carence d’apport alimentaire, ou par excès de perte, ou d’utilisation
( femme enceinte, croissance )
La carence d’apport en fer est la première carence dans le monde : elle est particulièrement importante dans les pays sous-développés. On la rencontre aussi avec une grande fréquence dans les pays riches essentiellement chez les enfant, les femmes enceintes, et les personnes âgées.
- Devant une anémie hypochrome normo ou microcytaire, il faut explorer le métabolisme du fer : ferritine, éventuellement fer sérique et transferrine et les marqueurs de l’inflammation : CRP, fibrinogène, voire électrophorèse des protéines
- Si chez l’enfant, le dénutri, et la femme enceinte, la carence d’apport est la plus probables, dans les autres cas, il faut rechercher un saignement, le plus souvent occulte, et chronique, responsable de la perte de sang, et donc de fer ( saignements gynécologiques chez la femme, origine digestive, tumorale, parasitaire, origine vasculaire )
- Lorsque l’anémie microcytaire s’accompagne d’une ferritine normale ou élevée, et d’un syndrome inflammatoire, il faut rechercher une maladie inflammatoire aiguë ou chronique, rhumatismale, infectieuse, ou tumorale.
B – Anémie microcytaire hypo ou normochrome à fer sérique normal
Elles font évoquer un trouble de la synthèse de l’hémoglobine au premier rang desquels les Beta et Alpha thalassémies.

II – Les anémies macrocytaires
Le taux d’hémoglobine est bas, mais le VGM est normal, voire élevé.
Le plus souvent, les anémies macrocytaires sont normochromes ( TCMH normal ).
On va doser les réticulocytes, afin de voir si l’anémie est centrale ou périphérique.
Si les réticulocytes sont normaux ou bas, cela signifie qu’il y a un défaut de fabrication. C’est la moelle osseuse qui ne fonctionne pas assez bien.

Etapes du diagnostic biologique d’une macrocytose :
- Analyse de l’hémogramme
- Existence ou non d’une anémie ?
De quel type ?
Réticulocytose ?
- Morphologie des hématies ?
Macrocytose
+ autres anomalies
- Analyse des autres lignées
Granuleux : chiffres absolus
PN hypersegmentés ?
Plaquettes : thrombopénie ?
- Rechercher des signes d’hémolyse
- Mise en évidence de la carence vitaminique
- Carence en folates
Dosage sérique et éryhtrocytaires
Dosage de catabolites urinaires : acide forminoglutamique ou FIGLU ( augmenté si carence )
- Carence en cobalamine
Dosage sérique
Dosage de catabolites urinaires : acide méthylmalonique ( augmenté si carence )
Dosage de l’homocystéine sérique ( augmenté si carence )
- Pour les deux
Myélogramme avant tout test thérapeutique et tout traitement vitaminique
- Rechercher le mécanisme de la carence vitaminique
- Les autres causes de macrocytose
- Hémolyse chronique
- Traitements antifoliques
- Régénération
- Syndrome myélodysplasique
Le contexte clinique, biologique et thérapeutique doit orienter la démarche

Les cobalamines ( vitamine B12 )
Les causes de malabsorption de la vitamine B12
- Origine gastrique
Gastrectomies totales
Achlohydrie ( Biermer )
Gastrites atrophiques non biermérienne
Anomalie du transport par les TC
- Insuffisance pancréatique externe
La vitamine B12 n’est pas séparée de son transporteur, l’haptocorine ; elle ne peut se lier au FI
- Anomalie du grêle
- Origine médicamenteuse
Antipurines et antipyrimidines ( 6 mercoaptopurine, aracytine )
Inhibiteurs d’enzymes clefs dans la synthèse de l’ADN : araC, 5 FU
Inhibiteurs de la thymidilate synthétase
Inhibiteurs des cobalamines : colchicine, néomycine, biguanides, antiH2, protoxyde d’azote
- Alcoolisme chronique

Les folates ( pteroylglutamates )
Les folates sont synthétisés par des bactéries
Les sources alimentaires :
- Fruits frais ( citrons, limons, bananes )
- Légumes verts ( endives, épinards, brocolis, asperges )
- Céréales, champignons, abats
Le thé est un antifolique
La cuisson ( à l’eau ), élimine 90% des folates
Le métabolisme :
- Absorption des folates alimentaires au niveau du jéjunum sous forme de monoglutamates
- Transport sanguin de courte durée sous forme libre ou conjuguée ( folate binding protein )
- Conversion rapide dans les cellules en folates biologiquement actifs.
- Elimination des folates réduits et de leurs dérivés dans les fèces, l’urine, et dans la bile
Les besoins en acide folique
- Besoins journaliers : 50 µg/jour, quantité normalement largement apporté par l’alimentation
- Femmes enceintes : besoin multipliés au moins par 2 : 800 à 1000 µg/jour
Folates sanguins < 5 µg/L ( 75% )
Folates GR < 150 µg/L ( 20% )

III – Les anémies hémolytiques
L’hémolyse est un processus de destruction normal des hématies au bout de 100 à 120 jours. Dans certains états pathologiques, la durée de vie des hématies est raccourcie : il y a une hyperhémolyse avec expression clinique et biologique.
Les anémies hémolytiques peuvent être congénitales ( maladie constitutionnelle des globules rouges ), ou acquise, secondaires à l’action d’agents très divers : anticorps, agent infectieux, troubles mécaniques, toxiques…

Dans tous les cas, la  efficacement de±moelle osseuse voit son activité érythropoïétique accrue pour  compenser l’hyperhémolyse. Les anémie hémolytiques sont régénératives.
La destruction des hématies peut avoir lieu directement dans les vaisseaux ( formes vasculaires ) ou avoir lieu dans les organes à activité.
A – Les signes biologiques de l’hémolyse
Anémie de degré variable parfois même compensée
Hyperréticulocytose constante
Macrocytose inconstante
Augmentation de la bilirubine libre
Augmentation du fer sérique, de la ferritine, du taux de LDH
Baisse du taux de l’haptoglobuline
NB : le bilan biologique doit être fait avant transfusion lorsqu’un tel traitement est prescrit.
B – Les anémies constitutionnelles
1 - Hémoglobine anormale / défaut de synthèse ( thalassémie )
La molécule d’hémoglobine même molécule que la chlorophylle. C’est un tétramère = 4 chaînes Alpha et non Alpha.

La partie qui fixe l’oxygène s’appelle l’hème.
Les gènes sont sur le chromosome 11 pour non Alpha, et sur le chromosome 16 pour les Alpha.

2 pathologies : défaut de structure : hémoglobulinopathie
défaut de synthèse : thalassémie
a - La drépanocytose
C’est une maladie génétique ( à caractère familial ) autosomale récessive, due à une mutation ponctuelle dans les gènes de la chaîne B de l’hémoglobine ( Hb )
Les sujets porteurs du trait drépanocytaire ou AS ou hétérozygotes ne sont pas malades
Les sujets homozygotes, souffrent d’anémie.
Prévalence, répartition : Afrique noire : jusqu’à 40% d’homozygotes
Dans certaines régions : en France : 300 000 à 500 000 hétérozygotes
5 000 à 6 000 homozygotes
La drépanocytose est plus fréquente que la mucoviscidose.
Les étapes de la maladie :
- Période 6 mois – 5 ans : infections +++
Dactylites ( articulations qui gonflent )
Séquestration splénique aiguë
- Période 5 ans – 15 ans :
Crises hyperalgiques : retentissement affectif, scolaire et social
Infections ORL, pulmonaires, urinaires, osseuses, accidents thrombotiques rares ( priapisme, rein )
- Période âge adulte : baisse des crises algiques
Apparition des atteintes dégénératives
Lithiase vésiculaire
Troubles psychologiques
Anesthésie
Ganglions
Les sujets hétérozygotes ne doivent pas faire d’alpinisme, ni de plongée sous marine.
b - Les thalassémies
Il y a des gènes endormis
Les B thalassémies :
Origine méditerranéenne, Afrique, Asie, Antilles
Forme hétérozygote : pseudopolyglobuie microcytaire ou anémie hypochrome ou hypochromie isolée non férri////
Forme homozygote : anémie hypochrome régénérative sévère avec dysérythropoïèse transfuse dépendante à vie, et /// en fer ( on arrête le fer car surcharge en fer sérique : risque cardiaque )
Clinique : grosse rate : splénomégalie
2 - Membrane : sphérocytose héréditaire alliptocytose héréditaire
Maladie dominante chez les blancs, à tout âge de la vie. Diagnostic à l’enfance.
Le GR n’est plus déformable donc capté par la rate splénomégalie.
Destruction des GR par la rate, qui va entraîner une augmentation du catabolisme, et va entraîner un ictère.
Asthénie liée à l’anémie.
Souvent, splénectomie. La rate a un rôle dans l’immunité. Le patient risque d’être sensible à certaines infection si il n’a plus de rate, surtout au pneumocoque.
3 - Métabolisme
Déficit en G6PD : gène porté par le chromosome X. Touche plus les hommes que les femmes.
Déficit en Pyruvate kinase : maladie  transfusion à vie.àrécessive
C - Les maladies acquises
Hémolyse extracorpusculaire
Provoquée par des agents extérieurs
- Les hémolyses toxiques : médicaments, produits chimique, venins de serpents, d’araignées ou d’hyménoptère, hémolyse par brûlures étendues.
- Les hémolyse d’origine infectieuse : le paludisme, agents bactériens ( clostridium perfringens), agents viraux ( prun méca le plus souvent immunologique )
- Les hémolyse de type mécanique : schizocyte : les GR sont déchirés. Mettre une valve cardiaque.
- Les hémolyses d’origine immunologique

Les hémolyses allo-immunes :
- Transfusion sanguines par introduction dans l’organisme d’un antigène que ne possède pas le receveur
- L’allo immunisation foeto-maternelle est due au passage dans le sang du fœtus d’anticorps maternels produits lors de grossesses ultérieures vis à vis du même antigène ( le plus souvent du système rhésus )
Les hémolyses auto-immunes
- Infection : l’hémolyse régresse avec la guérison de la maladie
- Maladies auto-immunes : lupus
- Maladie lymphoprolifératives : lymphome
- Médicaments : aldomel

Test de Coombs : tube de sang envoyé en transfusion sanguine pour savoir si agglutination d’anticorps sur les GR.

Le néphroblastome

1. Introduction :
Le néphroblastome ou tumeur de Wilms est une tumeur maligne embryonnaire du rein.
Il s'agit de la tumeur du rein la plus fréquente chez l'enfant (> 90 %).
Elle représente environ 5 % de l'ensemble des cancers de l'enfant (1/10.000 naissances).
Elle est spécifique de la petite enfance et se rencontre plus fréquemment entre 1 et 5 ans. Le néphroblastome peut se voir dès la naissance mais exceptionnellement après la puberté.
C'est une tumeur très différente des cancers du rein de l'adulte et spécifique de l'enfant.
Elle est rapidement progressive mais a bénéficié d'importants progrès thérapeutiques avec, en moyenne, 90 % de guérison. Ceci est devenu possible grâce à une prise en charge spécialisée.
Le traitement associe chimiothérapie néo-adjuvante puis postopératoire, chirurgie et si nécessaire une radiothérapie.

2 Diagnostic :

Le néphroblastome est une tumeur de la petite enfance, observée le plus souvent entre 1 et 5 ans, 98 % des cas survenant avant l'âge de 7 ans. Il représente 5 % de l'ensemble des cancers de l'enfant soit 1/10.000 naissances et touche aussi bien les garçons que les filles.
Il n'y a pas de cause, ni même de facteur favorisant, clairement identifiés du néphroblastome même si dans un petit nombre de cas (10 %), cette tumeur est associée à un syndrome polymalformatif.

2.1 Découverte d'une masse abdominale

Ce sont, très souvent, les parents ou le médecin, lors d'un examen abdominal systématique, qui suspectent une tumeur abdominale chez l'enfant.
Celle-ci est volumineuse, asymptomatique, rapidement progressive, chez un enfant en excellent état général.

Plus rarement, une fièvre (20 %), des douleurs abdominales (10 %) dues à la distension abdominale ou à une hémorragie intra-tumorale, exceptionnellement les signes d'une rupture ou d'une fissuration tumorale, amènent à consulter.

2.2 Examen clinique

L'examen abdominal doit être prudent car la tumeur est fragile et peut se rompre. La tumeur est volumineuse, à développement antérieur, ferme, lisse, peu mobile, indolore. Elle augmente rapidement de volume, de façon évidente, à quelques jours d'intervalle. On recherche une éventuelle circulation collatérale.

La mesure de la pression artérielle permettra de retrouver une hypertension artérielle dans 30 à 60 % des cas. Cette hypertension, liée à une sécrétion de rénine par la tumeur elle-même ou à la compression des vaisseaux rénaux, justifie un traitement anti-hypertenseur maintenu au moins jusqu'à l'ablation du néphroblastome. On retrouve une hématurie macroscopique dans 25 % des cas. Des malformations associées, bien que rares, seront recherchées : l'hémi-hypertrophie corporelle, l'aniridie et de discrètes anomalies génito-urinaires. Le reste de l'examen clinique est généralement normal.

La tumeur de rein ainsi suspectée, la démarche suivante s'impose d'urgence :
- Prévenir tout traumatisme abdominal susceptible de rompre la tumeur en interdisant des activités à risque (sauts, vélo...).
- Confier dans les meilleurs délais l'enfant à une équipe multidisciplinaire spécialisée. Cette équipe va confirmer par l'imagerie l'existence d'un néphroblastome, pratiquer un bilan biologique, définir les facteurs pronostiques et évaluer l'extension tumorale et mettre en route un traitement adapté.

2.3 Imagerie
Echographie abdominale
Scanner abdominal
Radiologie de l'abdomen sans préparation (ASP) et urographie intra-veineuse (UIV)
Examen par résonance magnétique nucléaire (IRM) abdominale

2.4 Biologie
Il n'y a pas de signe biologique spécifique du néphroblastome.
Les LDH sont fréquemment élevées comme dans d'autres tumeurs.
L'hypercalcémie peut orienter vers une forme rhabdoïde chez un nourrisson.
L'anémie profonde ou qui s'aggrave ou résiste aux transfusions doit faire craindre une hémorragie intra-tumorale ou une rupture et doit d'urgence orienter vers le chirurgien.

2.5 Diagnostic différentiel
Imagerie
Biopsie percutanée à l'aiguille fine par voie postérieure

3 Extension tumorale et facteurs pronostiques

Afin d'évaluer la sévérité du néphroblastome, l'équipe en charge
de l'enfant va rechercher les éventuelles extensions tumorales puis analyser le tissu tumoral.

3.1 Extension tumorale
Radiographies standards du thorax et scanner thoracique
Scintigraphie au pyrophosphate de Technetium 99
IRM cérébrale

Le néphroblastome est rarement métastatique d'emblée.
Les métastases, lorsqu'elles existent peuvent être multifocales. Elles peuvent concerner les poumons (90 %), le foie (15 %), l'abdomen (5,5 %), l'os (3 %), les ganglions (4 %) et le cerveau.

3.2 Facteurs histo-pronostiques
Etablir un pronostic va dépendre du contexte clinique, du compte-rendu opératoire et des résultats de l'anatomo-pathologie.

4 Prise en charge thérapeutique
4.1 Chimiothérapie initiale
Le traitement du néphroblastome commence par une chimiothérapie néo-adjuvante . Celle-ci comprend l'association de vincristine et d'actinomycine-D (AV) pendant 22 jours.
Dans les néphroblastomes bilatéraux, on utilise aussi ces deux produits en poursuivant jusqu'à une réduction tumorale maximale, afin d'épargner au mieux le parenchyme rénal.
Dans les formes métastatiques d'emblée, on associe à ces deux produits, de l'épiadriamycine en allongeant le cycle AV à 6 semaines.
La chimiothérapie première diminue fortement le risque de rupture tumorale per-opératoire, rend la chirurgie plus aisée et modifie la classification opératoire.

4.2 Chirurgie
La néphrectomie est le temps essentiel du traitement.
La voie d'abord est abdominale transpéritonéale. La manipulation de la tumeur en peropératoire doit être faite avec précaution car toute rupture nécessiterait de pratiquer une irradiation abdominale étendue. Le temps chirurgical comprend la ligature du pédicule rénal, la néphrectomie large avec la couche cellulaire périrénale.
Les zones douteuses sont examinées soigneusement : le pédicule rénal, les zones d'adhérences. Les ganglions régionaux sont prélevés sans évidement ganglionnaire lombo-aortique systématique.
On recherche enfin d'éventuelles métastases péritonéales, hépatiques ou sur le rein controlatéral.
Les suites opératoires sont habituellement simples. En quelques semaines, le rein controlatéral est le siège d'une hypertrophie compensatrice.

4.3 Radiothérapie

Le néphroblastome est une tumeur très radiosensible et radiocurable à des doses relativement faibles.
La radiothérapie actuelle se limite au lit tumoral et aux métastases ganglionnaires après chimiothérapie pré-opératoire et plus rarement aux métastases pulmonaires résistantes à la chimiothérapie initiale. Elle est surtout largement utilisée dans le traitement des rechutes.
Au niveau de la loge rénale, le volume irradié en postopératoire est déterminé grâce à un scanner calculant le volume cible et guidé par les données pré-opératoires et les constatations opératoires et pathologiques.
Le rachis est systématiquement irradié de manière symétrique, sur toute sa largeur, pour limiter le risque de scoliose.
L'irradiation se fait par deux champs opposés, antérieur et postérieur, cinq fois par semaine. La dose hebdomadaire ne dépasse pas 10 Grays (Gys), et la dose totale est adaptée au risque.
La radiothérapie n'est pas nécessaire chez les enfants ayant un stade I ou un stade II sans envahissement ganglionnaire.

4.4 Chimiothérapie postopératoire

Une chimiothérapie postopératoire sera envisagée s'il y a une suspicion de persistance d'un résidu tumoral local, la certitude de l'existence d'une métastase ou la présence d'une histologie défavorable.
Pour les stades I à bas risque histologique, il n'y aura pas de chimiothérapie postopératoire.
A l'opposé, le traitement postopératoire sera d'un maximum de 6 mois pour les histologies à haut risque et les stades II et III.

En conclusion, la progression remarquable des taux de guérison, obtenue ces 40 dernières années (de 20 à plus de 90 %), a été le fruit des progrès de la chirurgie, en association à la radiothérapie et à la chimiothérapie.
Ceci est un exemple de l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique spécialisée et multidisciplinaire des cancers d'une part, et des études coopératives réalisées pour démontrer ces faits d'autre part.

5 Guérison et suivi
Considérant l'ensemble des néphroblastomes, 90 % d'entre eux vont guérir. Ceci recouvre des réalités quelque peu différentes selon les stades favorables (100% de guérison) et les stades à haut risque (63% de guérison).
Le suivi des enfants sera effectué tous les trimestres pendant les deux premières années, essentiellement à la recherche de métastases, en réalisant une radiographie pulmonaire (recherche de métastases pulmonaires) et une échographie abdominale (recherche de métastases sur le rein controlatéral ou dans le foie).
Les années suivantes, le suivi aura pour objectif la recherche de séquelles éventuelles : insuffisance rénale (surtout lors d'une néphrectomie partielle et/ou d'une irradiation du rein controlatéral, et d'utilisation de sels de platine), insuffisance cardiaque (après utilisation d'adriamycine), troubles de l'audition (après utilisation de sels de platine) et plus tard chez le garçon, troubles de la fertilité (après utilisation d'ifosfamide).