Le néphroblastome

1. Introduction :
Le néphroblastome ou tumeur de Wilms est une tumeur maligne embryonnaire du rein.
Il s'agit de la tumeur du rein la plus fréquente chez l'enfant (> 90 %).
Elle représente environ 5 % de l'ensemble des cancers de l'enfant (1/10.000 naissances).
Elle est spécifique de la petite enfance et se rencontre plus fréquemment entre 1 et 5 ans. Le néphroblastome peut se voir dès la naissance mais exceptionnellement après la puberté.
C'est une tumeur très différente des cancers du rein de l'adulte et spécifique de l'enfant.
Elle est rapidement progressive mais a bénéficié d'importants progrès thérapeutiques avec, en moyenne, 90 % de guérison. Ceci est devenu possible grâce à une prise en charge spécialisée.
Le traitement associe chimiothérapie néo-adjuvante puis postopératoire, chirurgie et si nécessaire une radiothérapie.

2 Diagnostic :

Le néphroblastome est une tumeur de la petite enfance, observée le plus souvent entre 1 et 5 ans, 98 % des cas survenant avant l'âge de 7 ans. Il représente 5 % de l'ensemble des cancers de l'enfant soit 1/10.000 naissances et touche aussi bien les garçons que les filles.
Il n'y a pas de cause, ni même de facteur favorisant, clairement identifiés du néphroblastome même si dans un petit nombre de cas (10 %), cette tumeur est associée à un syndrome polymalformatif.

2.1 Découverte d'une masse abdominale

Ce sont, très souvent, les parents ou le médecin, lors d'un examen abdominal systématique, qui suspectent une tumeur abdominale chez l'enfant.
Celle-ci est volumineuse, asymptomatique, rapidement progressive, chez un enfant en excellent état général.

Plus rarement, une fièvre (20 %), des douleurs abdominales (10 %) dues à la distension abdominale ou à une hémorragie intra-tumorale, exceptionnellement les signes d'une rupture ou d'une fissuration tumorale, amènent à consulter.

2.2 Examen clinique

L'examen abdominal doit être prudent car la tumeur est fragile et peut se rompre. La tumeur est volumineuse, à développement antérieur, ferme, lisse, peu mobile, indolore. Elle augmente rapidement de volume, de façon évidente, à quelques jours d'intervalle. On recherche une éventuelle circulation collatérale.

La mesure de la pression artérielle permettra de retrouver une hypertension artérielle dans 30 à 60 % des cas. Cette hypertension, liée à une sécrétion de rénine par la tumeur elle-même ou à la compression des vaisseaux rénaux, justifie un traitement anti-hypertenseur maintenu au moins jusqu'à l'ablation du néphroblastome. On retrouve une hématurie macroscopique dans 25 % des cas. Des malformations associées, bien que rares, seront recherchées : l'hémi-hypertrophie corporelle, l'aniridie et de discrètes anomalies génito-urinaires. Le reste de l'examen clinique est généralement normal.

La tumeur de rein ainsi suspectée, la démarche suivante s'impose d'urgence :
- Prévenir tout traumatisme abdominal susceptible de rompre la tumeur en interdisant des activités à risque (sauts, vélo...).
- Confier dans les meilleurs délais l'enfant à une équipe multidisciplinaire spécialisée. Cette équipe va confirmer par l'imagerie l'existence d'un néphroblastome, pratiquer un bilan biologique, définir les facteurs pronostiques et évaluer l'extension tumorale et mettre en route un traitement adapté.

2.3 Imagerie
Echographie abdominale
Scanner abdominal
Radiologie de l'abdomen sans préparation (ASP) et urographie intra-veineuse (UIV)
Examen par résonance magnétique nucléaire (IRM) abdominale

2.4 Biologie
Il n'y a pas de signe biologique spécifique du néphroblastome.
Les LDH sont fréquemment élevées comme dans d'autres tumeurs.
L'hypercalcémie peut orienter vers une forme rhabdoïde chez un nourrisson.
L'anémie profonde ou qui s'aggrave ou résiste aux transfusions doit faire craindre une hémorragie intra-tumorale ou une rupture et doit d'urgence orienter vers le chirurgien.

2.5 Diagnostic différentiel
Imagerie
Biopsie percutanée à l'aiguille fine par voie postérieure

3 Extension tumorale et facteurs pronostiques

Afin d'évaluer la sévérité du néphroblastome, l'équipe en charge
de l'enfant va rechercher les éventuelles extensions tumorales puis analyser le tissu tumoral.

3.1 Extension tumorale
Radiographies standards du thorax et scanner thoracique
Scintigraphie au pyrophosphate de Technetium 99
IRM cérébrale

Le néphroblastome est rarement métastatique d'emblée.
Les métastases, lorsqu'elles existent peuvent être multifocales. Elles peuvent concerner les poumons (90 %), le foie (15 %), l'abdomen (5,5 %), l'os (3 %), les ganglions (4 %) et le cerveau.

3.2 Facteurs histo-pronostiques
Etablir un pronostic va dépendre du contexte clinique, du compte-rendu opératoire et des résultats de l'anatomo-pathologie.

4 Prise en charge thérapeutique
4.1 Chimiothérapie initiale
Le traitement du néphroblastome commence par une chimiothérapie néo-adjuvante . Celle-ci comprend l'association de vincristine et d'actinomycine-D (AV) pendant 22 jours.
Dans les néphroblastomes bilatéraux, on utilise aussi ces deux produits en poursuivant jusqu'à une réduction tumorale maximale, afin d'épargner au mieux le parenchyme rénal.
Dans les formes métastatiques d'emblée, on associe à ces deux produits, de l'épiadriamycine en allongeant le cycle AV à 6 semaines.
La chimiothérapie première diminue fortement le risque de rupture tumorale per-opératoire, rend la chirurgie plus aisée et modifie la classification opératoire.

4.2 Chirurgie
La néphrectomie est le temps essentiel du traitement.
La voie d'abord est abdominale transpéritonéale. La manipulation de la tumeur en peropératoire doit être faite avec précaution car toute rupture nécessiterait de pratiquer une irradiation abdominale étendue. Le temps chirurgical comprend la ligature du pédicule rénal, la néphrectomie large avec la couche cellulaire périrénale.
Les zones douteuses sont examinées soigneusement : le pédicule rénal, les zones d'adhérences. Les ganglions régionaux sont prélevés sans évidement ganglionnaire lombo-aortique systématique.
On recherche enfin d'éventuelles métastases péritonéales, hépatiques ou sur le rein controlatéral.
Les suites opératoires sont habituellement simples. En quelques semaines, le rein controlatéral est le siège d'une hypertrophie compensatrice.

4.3 Radiothérapie

Le néphroblastome est une tumeur très radiosensible et radiocurable à des doses relativement faibles.
La radiothérapie actuelle se limite au lit tumoral et aux métastases ganglionnaires après chimiothérapie pré-opératoire et plus rarement aux métastases pulmonaires résistantes à la chimiothérapie initiale. Elle est surtout largement utilisée dans le traitement des rechutes.
Au niveau de la loge rénale, le volume irradié en postopératoire est déterminé grâce à un scanner calculant le volume cible et guidé par les données pré-opératoires et les constatations opératoires et pathologiques.
Le rachis est systématiquement irradié de manière symétrique, sur toute sa largeur, pour limiter le risque de scoliose.
L'irradiation se fait par deux champs opposés, antérieur et postérieur, cinq fois par semaine. La dose hebdomadaire ne dépasse pas 10 Grays (Gys), et la dose totale est adaptée au risque.
La radiothérapie n'est pas nécessaire chez les enfants ayant un stade I ou un stade II sans envahissement ganglionnaire.

4.4 Chimiothérapie postopératoire

Une chimiothérapie postopératoire sera envisagée s'il y a une suspicion de persistance d'un résidu tumoral local, la certitude de l'existence d'une métastase ou la présence d'une histologie défavorable.
Pour les stades I à bas risque histologique, il n'y aura pas de chimiothérapie postopératoire.
A l'opposé, le traitement postopératoire sera d'un maximum de 6 mois pour les histologies à haut risque et les stades II et III.

En conclusion, la progression remarquable des taux de guérison, obtenue ces 40 dernières années (de 20 à plus de 90 %), a été le fruit des progrès de la chirurgie, en association à la radiothérapie et à la chimiothérapie.
Ceci est un exemple de l'intérêt d'une prise en charge thérapeutique spécialisée et multidisciplinaire des cancers d'une part, et des études coopératives réalisées pour démontrer ces faits d'autre part.

5 Guérison et suivi
Considérant l'ensemble des néphroblastomes, 90 % d'entre eux vont guérir. Ceci recouvre des réalités quelque peu différentes selon les stades favorables (100% de guérison) et les stades à haut risque (63% de guérison).
Le suivi des enfants sera effectué tous les trimestres pendant les deux premières années, essentiellement à la recherche de métastases, en réalisant une radiographie pulmonaire (recherche de métastases pulmonaires) et une échographie abdominale (recherche de métastases sur le rein controlatéral ou dans le foie).
Les années suivantes, le suivi aura pour objectif la recherche de séquelles éventuelles : insuffisance rénale (surtout lors d'une néphrectomie partielle et/ou d'une irradiation du rein controlatéral, et d'utilisation de sels de platine), insuffisance cardiaque (après utilisation d'adriamycine), troubles de l'audition (après utilisation de sels de platine) et plus tard chez le garçon, troubles de la fertilité (après utilisation d'ifosfamide).