Les anémies

Caractères généraux du sang
Le sang : suspension de cellules ( globules rouges, globules blancs et plaquettes ) dans un liquide complexe ( plasma ). Après coagulation, le plasma dépourvu de fibrinogène constitue le sérum.
L’hémogramme : examen des éléments figurés du sang
Prélèvement sur anticoagulants sec ( EDTA ) pour :
Analyse quantitative des cellules
Examen morphologique de ces cellules

Anémie : baisse de l’hémoglobine par rapport aux valeurs normales pour l’âge et pour le sexe.
Le Volume Globulaire Moyen et la Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine permettent de caractériser l’anémie.
Il faut également regarder, si la personne est anémiée, si les autres lignées sont touchées ( globules blancs, plaquettes ).
Anémie microcytaire : VGM bas
Si taille globule rouge normale ou grosse, on va faire un dosage des réticulocytes ( cellules avant les globules rouges ). Si réticulocytes élevés, on parle d’anémie régénérative. Si réticulocytes bas, on parle d’anémie arégénérative.
Voir polycopié

Signes cliniques généraux d’une anémie :
Dépendent du mode d’installation de la maladie : aigu ou chronique
Dépend de l’état général du patient
Dépend de la quantité d’hématies perdues
La tolérance fonctionnelle d’une anémie est très importante à vérifier avant de mettre en route un traitement.
- Fatigue, asthénie
- Pâleur des conjonctives
- Dyspnée, essoufflement
- Tachycardie, hypotension, insuffisance cardiaque
- Signes neurologiques : parfois sensation de vertige, céphalées, bourdonnements d’oreille
- Troubles rénaux : insuffisance rénale aiguë
- Certaines anémies peuvent être très bien tolérées

Signes biologiques :
Examens hématologiques
- Hémogramme complet ( taux des plaquettes compris ) et constantes érythrocytaire : précise les caractéristiques de l’anémie, son caractère isolé, ou associé à l’atteinte d’autres lignées sanguines.
- Compte des réticulocytes : précise le caractère central ou périphérique de l’anémie
- Morphologie des hématies sur frottis : peut renseigner sur le mécanisme, et parfois la cause de l’anémie

On peut à ce stade classer l’anémie :
- Anémie isolée ou non
- Centrale non régénérative, ou périphérique régénérative
- Les caractéristiques de l’anémie oriente vers telle ou telle pathologie.

L’interrogatoire du patient ou de son entourage tente de préciser les caractéristiques de l’anémie : hémorragique, traumatique ou autre
Aiguë ou chronique
« familiale » ou acquise
spontanée ou provoquée par un médicament, une infection, une maladie….
La notion de transfusions sanguines et leur rythme ( dossier transfusionnel )
L’examen clinique apprécie la tolérance à l’anémie et en recherche le mécanisme :
- Pâleur
- Hypotension, tachycardie
- Signes hémorragiques extériorisés
- Ictère, cyanose
- Examen hématologique ( foie, rate, ganglions, téguments )

I – Les anémies microcytaires
Anémie caractérisée par un VGM diminué, et en général hypochrome avec un TCMH diminué.
Cela va faire appel à une exploration du métabolisme du fer.
Voir métabolisme du fer
Le fer est capté essentiellement par le fœtus in utéro ( anémie pendant la grossesse ).
Des réserves de fer se font dans le foie : possibilité de doser la ferritine.
A – Anémie microcytaire hypochrome à fer sérique diminué
Elle font rechercher une carence en fer au niveau de l’hématopoïèse, soit par défaut d’utilisation, soit par carence d’apport alimentaire, ou par excès de perte, ou d’utilisation
( femme enceinte, croissance )
La carence d’apport en fer est la première carence dans le monde : elle est particulièrement importante dans les pays sous-développés. On la rencontre aussi avec une grande fréquence dans les pays riches essentiellement chez les enfant, les femmes enceintes, et les personnes âgées.
- Devant une anémie hypochrome normo ou microcytaire, il faut explorer le métabolisme du fer : ferritine, éventuellement fer sérique et transferrine et les marqueurs de l’inflammation : CRP, fibrinogène, voire électrophorèse des protéines
- Si chez l’enfant, le dénutri, et la femme enceinte, la carence d’apport est la plus probables, dans les autres cas, il faut rechercher un saignement, le plus souvent occulte, et chronique, responsable de la perte de sang, et donc de fer ( saignements gynécologiques chez la femme, origine digestive, tumorale, parasitaire, origine vasculaire )
- Lorsque l’anémie microcytaire s’accompagne d’une ferritine normale ou élevée, et d’un syndrome inflammatoire, il faut rechercher une maladie inflammatoire aiguë ou chronique, rhumatismale, infectieuse, ou tumorale.
B – Anémie microcytaire hypo ou normochrome à fer sérique normal
Elles font évoquer un trouble de la synthèse de l’hémoglobine au premier rang desquels les Beta et Alpha thalassémies.

II – Les anémies macrocytaires
Le taux d’hémoglobine est bas, mais le VGM est normal, voire élevé.
Le plus souvent, les anémies macrocytaires sont normochromes ( TCMH normal ).
On va doser les réticulocytes, afin de voir si l’anémie est centrale ou périphérique.
Si les réticulocytes sont normaux ou bas, cela signifie qu’il y a un défaut de fabrication. C’est la moelle osseuse qui ne fonctionne pas assez bien.

Etapes du diagnostic biologique d’une macrocytose :
- Analyse de l’hémogramme
- Existence ou non d’une anémie ?
De quel type ?
Réticulocytose ?
- Morphologie des hématies ?
Macrocytose
+ autres anomalies
- Analyse des autres lignées
Granuleux : chiffres absolus
PN hypersegmentés ?
Plaquettes : thrombopénie ?
- Rechercher des signes d’hémolyse
- Mise en évidence de la carence vitaminique
- Carence en folates
Dosage sérique et éryhtrocytaires
Dosage de catabolites urinaires : acide forminoglutamique ou FIGLU ( augmenté si carence )
- Carence en cobalamine
Dosage sérique
Dosage de catabolites urinaires : acide méthylmalonique ( augmenté si carence )
Dosage de l’homocystéine sérique ( augmenté si carence )
- Pour les deux
Myélogramme avant tout test thérapeutique et tout traitement vitaminique
- Rechercher le mécanisme de la carence vitaminique
- Les autres causes de macrocytose
- Hémolyse chronique
- Traitements antifoliques
- Régénération
- Syndrome myélodysplasique
Le contexte clinique, biologique et thérapeutique doit orienter la démarche

Les cobalamines ( vitamine B12 )
Les causes de malabsorption de la vitamine B12
- Origine gastrique
Gastrectomies totales
Achlohydrie ( Biermer )
Gastrites atrophiques non biermérienne
Anomalie du transport par les TC
- Insuffisance pancréatique externe
La vitamine B12 n’est pas séparée de son transporteur, l’haptocorine ; elle ne peut se lier au FI
- Anomalie du grêle
- Origine médicamenteuse
Antipurines et antipyrimidines ( 6 mercoaptopurine, aracytine )
Inhibiteurs d’enzymes clefs dans la synthèse de l’ADN : araC, 5 FU
Inhibiteurs de la thymidilate synthétase
Inhibiteurs des cobalamines : colchicine, néomycine, biguanides, antiH2, protoxyde d’azote
- Alcoolisme chronique

Les folates ( pteroylglutamates )
Les folates sont synthétisés par des bactéries
Les sources alimentaires :
- Fruits frais ( citrons, limons, bananes )
- Légumes verts ( endives, épinards, brocolis, asperges )
- Céréales, champignons, abats
Le thé est un antifolique
La cuisson ( à l’eau ), élimine 90% des folates
Le métabolisme :
- Absorption des folates alimentaires au niveau du jéjunum sous forme de monoglutamates
- Transport sanguin de courte durée sous forme libre ou conjuguée ( folate binding protein )
- Conversion rapide dans les cellules en folates biologiquement actifs.
- Elimination des folates réduits et de leurs dérivés dans les fèces, l’urine, et dans la bile
Les besoins en acide folique
- Besoins journaliers : 50 µg/jour, quantité normalement largement apporté par l’alimentation
- Femmes enceintes : besoin multipliés au moins par 2 : 800 à 1000 µg/jour
Folates sanguins < 5 µg/L ( 75% )
Folates GR < 150 µg/L ( 20% )

III – Les anémies hémolytiques
L’hémolyse est un processus de destruction normal des hématies au bout de 100 à 120 jours. Dans certains états pathologiques, la durée de vie des hématies est raccourcie : il y a une hyperhémolyse avec expression clinique et biologique.
Les anémies hémolytiques peuvent être congénitales ( maladie constitutionnelle des globules rouges ), ou acquise, secondaires à l’action d’agents très divers : anticorps, agent infectieux, troubles mécaniques, toxiques…

Dans tous les cas, la  efficacement de±moelle osseuse voit son activité érythropoïétique accrue pour  compenser l’hyperhémolyse. Les anémie hémolytiques sont régénératives.
La destruction des hématies peut avoir lieu directement dans les vaisseaux ( formes vasculaires ) ou avoir lieu dans les organes à activité.
A – Les signes biologiques de l’hémolyse
Anémie de degré variable parfois même compensée
Hyperréticulocytose constante
Macrocytose inconstante
Augmentation de la bilirubine libre
Augmentation du fer sérique, de la ferritine, du taux de LDH
Baisse du taux de l’haptoglobuline
NB : le bilan biologique doit être fait avant transfusion lorsqu’un tel traitement est prescrit.
B – Les anémies constitutionnelles
1 - Hémoglobine anormale / défaut de synthèse ( thalassémie )
La molécule d’hémoglobine même molécule que la chlorophylle. C’est un tétramère = 4 chaînes Alpha et non Alpha.

La partie qui fixe l’oxygène s’appelle l’hème.
Les gènes sont sur le chromosome 11 pour non Alpha, et sur le chromosome 16 pour les Alpha.

2 pathologies : défaut de structure : hémoglobulinopathie
défaut de synthèse : thalassémie
a - La drépanocytose
C’est une maladie génétique ( à caractère familial ) autosomale récessive, due à une mutation ponctuelle dans les gènes de la chaîne B de l’hémoglobine ( Hb )
Les sujets porteurs du trait drépanocytaire ou AS ou hétérozygotes ne sont pas malades
Les sujets homozygotes, souffrent d’anémie.
Prévalence, répartition : Afrique noire : jusqu’à 40% d’homozygotes
Dans certaines régions : en France : 300 000 à 500 000 hétérozygotes
5 000 à 6 000 homozygotes
La drépanocytose est plus fréquente que la mucoviscidose.
Les étapes de la maladie :
- Période 6 mois – 5 ans : infections +++
Dactylites ( articulations qui gonflent )
Séquestration splénique aiguë
- Période 5 ans – 15 ans :
Crises hyperalgiques : retentissement affectif, scolaire et social
Infections ORL, pulmonaires, urinaires, osseuses, accidents thrombotiques rares ( priapisme, rein )
- Période âge adulte : baisse des crises algiques
Apparition des atteintes dégénératives
Lithiase vésiculaire
Troubles psychologiques
Anesthésie
Ganglions
Les sujets hétérozygotes ne doivent pas faire d’alpinisme, ni de plongée sous marine.
b - Les thalassémies
Il y a des gènes endormis
Les B thalassémies :
Origine méditerranéenne, Afrique, Asie, Antilles
Forme hétérozygote : pseudopolyglobuie microcytaire ou anémie hypochrome ou hypochromie isolée non férri////
Forme homozygote : anémie hypochrome régénérative sévère avec dysérythropoïèse transfuse dépendante à vie, et /// en fer ( on arrête le fer car surcharge en fer sérique : risque cardiaque )
Clinique : grosse rate : splénomégalie
2 - Membrane : sphérocytose héréditaire alliptocytose héréditaire
Maladie dominante chez les blancs, à tout âge de la vie. Diagnostic à l’enfance.
Le GR n’est plus déformable donc capté par la rate splénomégalie.
Destruction des GR par la rate, qui va entraîner une augmentation du catabolisme, et va entraîner un ictère.
Asthénie liée à l’anémie.
Souvent, splénectomie. La rate a un rôle dans l’immunité. Le patient risque d’être sensible à certaines infection si il n’a plus de rate, surtout au pneumocoque.
3 - Métabolisme
Déficit en G6PD : gène porté par le chromosome X. Touche plus les hommes que les femmes.
Déficit en Pyruvate kinase : maladie  transfusion à vie.àrécessive
C - Les maladies acquises
Hémolyse extracorpusculaire
Provoquée par des agents extérieurs
- Les hémolyses toxiques : médicaments, produits chimique, venins de serpents, d’araignées ou d’hyménoptère, hémolyse par brûlures étendues.
- Les hémolyse d’origine infectieuse : le paludisme, agents bactériens ( clostridium perfringens), agents viraux ( prun méca le plus souvent immunologique )
- Les hémolyse de type mécanique : schizocyte : les GR sont déchirés. Mettre une valve cardiaque.
- Les hémolyses d’origine immunologique

Les hémolyses allo-immunes :
- Transfusion sanguines par introduction dans l’organisme d’un antigène que ne possède pas le receveur
- L’allo immunisation foeto-maternelle est due au passage dans le sang du fœtus d’anticorps maternels produits lors de grossesses ultérieures vis à vis du même antigène ( le plus souvent du système rhésus )
Les hémolyses auto-immunes
- Infection : l’hémolyse régresse avec la guérison de la maladie
- Maladies auto-immunes : lupus
- Maladie lymphoprolifératives : lymphome
- Médicaments : aldomel

Test de Coombs : tube de sang envoyé en transfusion sanguine pour savoir si agglutination d’anticorps sur les GR.